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当前位置 > 安康卫生 > > 骗术大揭底烟台严查医保“蛀虫”
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骗术大揭底烟台严查医保“蛀虫”
    从2000年起,烟台市开始实施新的城镇职工基本医疗保险制度,以大额医疗救助、企业补充医疗保险、困难企业医疗保险、灵活就业人员医疗保险为“枝叶”的“医保之树”,庇荫着成千上万名城镇职工、灵活就业人员、农民工、外来工的身体健康。然而,随之出现的医疗“蛀保”现象也开始由简到繁。烟台市城镇职工医疗保险事业处稽查人员通过严格查访发现了一些花样不断翻新的“蛀保”手段,提醒全社会警惕。
  夜间突袭“挂床”病人
  用虚假“挂床”的方法套取医保费用是医院和患者使用的最常见的骗招。烟台市城镇职工医疗保险事业处稽查人员告诉记者,一些患者所患疾病明明是门诊就能看的,可是门诊费用按照医保规定却不能报销,于是个别患者就与医生“商量”,小病大看,本来不用住院的疾病干脆来个“挂床”治疗。“这些挂床的患者夜间常常溜号,有的则干脆不去住病房,稽查人员通过夜间突袭的方式,让他们露了马脚”。
  稽查人员向记者讲述了一件事情,今年1月,稽查人员对一家医院的腰腿疼科病房进行了夜查,在一个床位上,病人张某当时没在床,值班护士称他回家拿东西去了。过了一会儿,张某慌慌张张地跑了回来,并出示了医保证件,对于病情询问,他也是对答如流,但是细心的稽查人员却没有放过可疑之处,他们调看了张某的住院记录,发现张某因椎间盘突出于1月10日入院,入院病程记录至1月15日(文章来源:安全急救网www.aqjj120.com),体温记录至1月12日,护理记录单则自1月11日下午4点一直到1月20日均记录病人外出。经过质询,医院和患者承认了“挂床”治疗的事实。
  还有的医院在经济利益的驱使下,对参保患者住院情况进行虚假登记,套取人次费。今年2月,烟台市医保稽查科根据举报线索,对该市一家医院进行了突击检查。检查中发现根本没有医院在医保登记中的所谓“病人”,原来,这家医院以某企业退休人员的名义,进行住院虚假登记,套取“人次费”。个别医院为了获取超值服务收入,在病人医疗费用达到一定数额后,强行要求病情尚未稳定的参保患者出院,出院后,立即为其办理再次住院手续。这种分解人次费的做法,损害了参保患者的利益。
  当众吞下交通事故证明
  稽查人员给记者讲述了一件令人啼笑皆非的事。今年1月,稽查人员在核实一位刘姓患者外伤住院的病例时,发现医生在记录伤害原因时,原先明明写的是骑摩托车摔伤,但是后来该院医务科却出具了“不慎摔伤”的更改病历证明。稽查人员决定对刘某的病情进行彻底调查,后来,当地交警部门为稽查人员调出了刘某当天曾出过交通事故的证明材料。为了慎重起见,稽查人员决定对刘某本人进行询问。烟台市城镇职工医疗保险事业处稽查科郭范凯科长告诉记者:“那天刘某接受询问时,工作人员向他出示了交通事故证明,要求他当面解释,没想到刘某突然间一把抢过事故证明,瞬间就塞进嘴里,当着众人的面给吞了下去。”
  郭科长告诉记者,一些医生在书写病历时往往存在着随意性,或不讲原则地顺从病人的意志谎报填写病历。比如说,一些患者明明是酒后摔伤,医生却故意不注明,明明是刀伤,却改成玻璃伤。大多数干脆写上“不慎”两字,给稽查人员调查病情的真正原因造成不便。还有的病历病情记录不及时,长时间的病情记录缺失,或是病人的病情没有变化的表现。
  记者在烟台市医保处看到几份令人啼笑皆非的病人自己书写的患病“经过”,其中一名患者中指骨折的原因是“夫人逼着他脱衣服时扭断的”,另有一位男士右脚跟腱断裂,他称是在切菜时菜刀脱落砍断了脚跟。
  郭科长告诉记者,一些患者和医生认为医保基金反正是国家的钱,便宜不占白不占,他们没有想到,医保基金关系到成千上万患者的切身利益,蚁穴不堵,大堤将溃。
  假发票骗取医保基金
  今年年初,一位老年患者来到烟台市城镇职工医疗保险事业处报销医疗单据。在报销时,财务人员看到他神色慌张,并不断地催促赶快办理。这引起了医保工作人员的怀疑。
  “这位患者当时报销的发票只有一张,是市区某大医院的电脑打印发票,字迹和印章清晰,病历记录和处方记录都有医生的签名”。医保处稽查科的同志告诉记者,“正当大家要放过这个疑点时,一位有经验的稽查人员发现了问题,这张发票的颜色有点偏深”,稽查人员立即将这张发票送到了烟台市行政审批中心进行了号码核对,原来这是一张精心伪造的假发票。
  稽查人员随后又来到该医院对病历进行了核对,病人的诊断、病程记录以及处方均是经过伪造的。通过对该患者以往报销档案的核对,又查出了四张假发票,金额达1000余元。在铁证面前,这名老年患者承认了购买假发票报销的事实,他说,在与一些老年人打门球时,认识了一位保健品推销员,这名推销员就给他出了个歪招,只要付一定费用,可以弄到正规医院的报销单据及病历
  还有一名老年患者,来报销时的药费单据数额偏高,稽查人员通过暗访,发现他总是到一家社区医院看病购药,该医院并不是医保定点医院。在对该院进行暗访时,稽查人员吃了一惊,原来,这个医院简直就是一个小卖部,什么都能开进“药方”,由于这家非定点医院与某定点医院有合作经营的联营科室,属于私人承包性质,这家医院的医生既能帮助病人开大处方和假处方,又能想方设法开出定点医院的正规发票。
  耄耋老头做妊娠试验
  “一位80多岁的老头儿,竟然还做尿妊娠试验,一位60多岁的老太竟然做前列腺b超检查,几个月大的婴儿冒充80岁的老人,使用头皮针输液治疗”。稽查人员在谈起这些荒唐的案例时神情凝重,“去年底,稽查人员在核查一起医保住院患者时,惊奇地发现这位年过八旬的老年男性患者竟是一位妙龄女子,他的医保病例上有孕检项目。另外一家医院在收治一位年轻妇女时,本来是姐姐病重,妹妹护理,但是医保证却是妹妹的名字。有的病人在夜间稽查时,拿不出《医疗保险证》,理由是被值班护士带走了;有的则出具了《医疗保险证》的复印件”。
  稽查人员告诉记者,在查处的骗保案例中,八成以上是亲戚朋友之间冒名顶替,一个医保证几个人用,有的患者为了躲避稽查,往往采取先住院,等到出院时才到医院登记的办法,个别的医院没有很好地履行监督责任,起了推波助澜的坏作用。据介绍,在最近烟台市医保部门组织的大病病员情况复查中,有几十名患者以种种理由逃避复检,他们也将被取消参与大病统筹的医保资格。
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