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开放性胸外伤

    在工业发达国家,创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中,有25%是由胸部创伤直接导致的,在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故,约占70%-80%,其次是高处坠落伤及刀刺伤,其中>90%为闭合性胸部损伤,开放性创伤约占8%-10%。

  胸部创伤救治现状

  严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等,另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者,常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。

  在过去的15年间,CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术(例如腔镜外科)的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平稳,仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人,约占所有胸部外伤总数的80%-90%,大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈,但也有一部分患者需要急诊开胸手术,此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定,或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。

  损伤控制性手术的提出挽救了许多患者的生命,如对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血,可以通过动脉钳夹、心包切开、胸内按压、肺门钳夹等方法。对于进行性出血、持续性气胸、凝固性血胸、脓胸及其他合并损伤常常需要进行二次手术治疗。

  紧急剖胸手术

  需要剖胸手术者并不多,一般在15%左右,穿透伤需要手术者明显多于闭合伤。Kiss等报告7000例胸伤中,钝性胸伤的剖胸率为14%,穿透性胸伤为33%,需要手术的病例中,有少数病人送达医院时,已处于严重甚至濒死状态,需要紧急甚至在急诊室剖胸。(Emergency Room Thoracotomy, ERT)目前,西方发达国家急救网络已较完善,急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤,尤其是穿透伤的救治效果已得到公认,穿透伤ERT生存率在2.7%-18%,而闭合伤在0-2%,因此有人认为闭合伤行ERT意义不大,在穿透伤中刀刺伤ERT的生存率达8.3%-20%而枪弹伤的生存率非常低。ERT的手术指征包括:心跳骤停,需开胸心脏按压;大量血胸>1500ml,引流>200ml/h连续3h,进行性出血;心脏压塞;经纵隔的胸壁穿透伤;连枷胸或大的胸廓开放伤;胸部创伤伴血流动力学不稳定,大血管损伤;大量气体从引流管漏出;食管损伤;胸壁穿透伤。对于其他的情况可以经过一定的准备后再进行手术,包括胸腔积脓闭式引流无效、凝固性血胸、肺脓肿、胸导管损伤、气管食管瘘、血管损伤导致动静脉瘘、假性动脉瘤、肋骨骨折等。

  肋骨骨折的治疗

  肋骨骨折是最常见的胸部损伤,约占胸外伤总数的40%-60%,可分为单根单处和多根多处肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫伤、肺功能不全使病情复杂化,Brasel对17308名肋骨骨折患者进行了多变量分析,发现年龄、ISS对于伤后肺炎、死亡率是独立的危险因素。肋骨骨折患者应用有效的镇痛可以减少肺不张、改善功能残气量及清除呼吸道分泌物的能力。对于肋骨骨折治疗可以采用外固定,包括胸部护板固定、胸带加压包扎等方法。

  连枷胸的治疗

  连枷胸是指3根及以上肋骨出现2处以上骨折,导致胸壁完整性缺失。连枷胸是一种高死亡率的严重创伤,单纯连枷胸或单纯肺挫伤死亡率为16%,而两者合并损伤,则高达42%。Borman分析了11966名胸外伤中的262名连枷胸患者,死亡率为20.6%,老年人(>65岁)为28.8%。

  连枷胸的治疗包括外固定(胸壁加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架等)、手术内固定,连枷胸的内固定手术在过去的30年中一直存在争议,近期对美国教学医院进行的一项调查表明,创伤科医生、骨科医生、胸科医生认为对于有适应症的病人应当进行肋骨内固定手术治疗,支持率为66%-82%。肋骨骨折内固定手术的适应症包括:连枷胸不合并肺挫伤;合并有胸内脏器损伤,有绝对的开胸指征,肋骨内固定作为附加手术;胸壁明显塌陷、软化,患者有进行性加重的呼吸困难;肋骨骨折造成的顽固性胸壁疼痛;合并有胸外脏器损伤,需早期稳定胸部情况,以便二期行其他手术;肋骨断端错位明显,胸廓畸形严重。

  VATS在胸部创伤中的应用

  VATS手术本身是安全的,其并发症发生率低,大样本资料提示其死亡率<1%。最常见的并发症为持续性气胸,其次为出血

  对于残余血胸的诊断,CT的准确性要高于X线平片。放置胸腔闭式引流管后,CT提示胸腔内仍有>500ml的液体未引出,或积液量占据胸腔截面积的1/3,或放置引流管后72小时胸腔积血无明显减少者,可进行手术治疗。对于残余血胸的病人应早期使用VATS治疗(清除积血、镜下止血)。VATS可以减少胸腔闭式引流管的放置时间,减少术后镇痛药物的使用和住院时间,加速患者的康复进程。

  对于创伤性膈肌损伤,VATS的准确性达94%-100%。通过第4、5肋间置入胸腔镜,发现膈肌损伤后采用开腹、开胸手术修复,较小破损也可采用镜下修复。

  创伤后脓胸的发生率为2%-25%。应用抗生素能减少创伤后脓胸的发生。VATS可作为预防、治疗脓胸的有效安全的方法,特别是对于早期或脓性纤维蛋白期脓胸的有效率为60%-100%。

  对于进行性胸腔内出血,可以通过胸腔镜进行探查止血,常用的止血方法有电(安全急救网www.aqjj120.com )凝、钛夹钳夹、直线切割器切除伤肺或镜下缝合修补等。VATS对于治疗持续性胸腔出血的指征较为严格,要求患者的生命体征平稳,24小时胸腔闭式引流量不多于1500ml,或每小时低于200ml,如引流量过大,或患者出现血流动力学不稳定的表现,应开胸止血。

  VATS可应用于清除胸腔内的乳糜液,发现损伤位置并进行结扎,其成功率约为80%-90%,但尚缺乏大样本的资料及远期效果评价的报导。VATS还可用于取出胸腔内异物。

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