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颅脑创伤
一、颅脑创伤的处理步骤和方法
   了解重点伤情,系统、简要地检查伤者全身情况,立即处理危及生命的病症,迅速脱离现场,转送医院。对严重脑创伤患者来讲,伤后一小时是
抢救治疗的黄金时段。因此,颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确,是抢救成败的关键。
   (一)首先处理窒息和出血
   对于伤后立即昏迷、意识不清的患者,要注意两点:
   1.保持呼吸道通畅
   2.迅速处理活动性出血
   (二)急诊室神经外科的专科处理
   脑是神经中枢,脑组织最脆弱,难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是:颅内出血、脑挫裂伤,这两者相互关联,均会发展形成脑疝。脑疝形成2~3小时则可造成伤员致残,时间越长,抢救成功的机会越少,脑疝超过6小时的,救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤,而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳,抢救及时可完全恢复。
   医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情,严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查,以确定颅脑受伤的情况,同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理,最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时,患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时,要注意检查患者全身的伤势情况,综合处理先联系做头颅CT扫描,出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室,颅脑损伤手术做完后,然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。
   二、治疗原则
    (一) 病人的分类处理
   1.伤情分类 根据伤情和就诊时的情况,可按伤情分为以下四种情况分别处理:
   (1)紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤,持续昏迷或曾清醒再昏迷,GCS 3~5分,颅内压增高,一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大,生命体征改变明显,情况危急来不及作进一步检查,应根据受伤机理和临床特点定位,直接钻孔探查,行开颅手术抢救;若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱,但无颅内高压时,则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。
   (2)准备手术 伤情严重,昏迷超过6小时或再昏迷,GCS 6~8分,生命体征提示有颅内压增高改变,应立即行必要的辅助检查,如CT扫描等,明确定位,安排急症手术;若经辅助检查并未发现颅内血肿,则给予非手术治疗,放置颅内压监护及12~24小时定时复查CT;若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。
   (3)住院观察 伤情较重,昏迷时间20分钟至6小时之间,GCS 9~12分,有阳性或可疑的神经系统体征,生命体征轻度改变,辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿,应收入院观察,必要时复查CT,或有颅内压升高表现时行颅内压监护。
   (4)急诊室观察 伤情较轻,昏迷时间在20分钟以内,GCS 13~15分,神经系统检查阴性,生命体征基本稳定,辅助检查亦无明显阳性发现时,应留急症室观察4~6小时;若病情加重即收入院作进一步检查或观察;若病情稳定或好转,则可嘱其返家休息,但如有下列情况之一者,应即遵嘱返院复诊:①头疼、呕吐加剧。②意识再障碍。③躁动不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥缓脉。⑦肢体出现瘫痪。⑧失语。⑨癫痫发作。⑩精神异常。
   三、手术治疗
   手术治疗的原则是救治病人生命,纠正或保存神经系统重要功能,降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节,决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。
   手术目的在于清除颅内血肿等占位病变,以解除颅内压增高,防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括:硬膜外血肿清除术,急、慢性硬膜下血肿清除术,微创颅内血肿尿激酶溶解引流术和脑组织清创减压术。应注意:1.确诊后迅速手术。CT扫描正确选择手术开瓣的部位。2.术前应作好骨瓣开颅设计,以便血肿清除和止血。3.注意多发血肿存在的可能,力求勿遗留血肿。4.减压术:对脑挫伤、脑水肿严重者应进行减压术。
   (一)急性硬膜外血肿的外科治疗
   1.手术适应证
   不管患者的GCS评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过30mm3,就应手术清除血肿。血肿量少于30mm3、血肿厚度薄于15 mm且中线移位小于5 mm的患者,若GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,则可在动态影像学观察和神经外科中心严密观察下,予非手术治疗。
   2.手术时机
   强力建议出现昏迷(GCS评分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿清除术。
   3.术式   尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。
   (二)急性硬膜下血肿的外科治疗
   1.手术适应证
   不管急性硬膜下血肿患者的GCS评分如何,只要CT扫描显示血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm,就应手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,均应监测颅内压。血肿厚度薄于10 mm、中线移位小于5 mm且处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,若出现入院时的GCS评分比受伤时下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)颅内压超过20 mmHg,则应手术清除血肿。
   2.手术时机
   有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿清除术。
   3.术式
   具有手术指征的急性硬膜下血肿的昏迷患者(GCS评分<9分),应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。
   (三)外伤性脑内血肿的外科治疗
   1.手术适应证
   脑实质内血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内高压以及CT显示占位效应的患者应接受手术治疗。GCS评分为6-8分,且CT扫描显示其额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20 cm3、中线移位≥5 mm和(或)脑池受压的患者,以及任一部位的血肿量超过50 cm3者,都应接受手术治疗。
   脑实质内血肿患者若没有神经损害征象,且控制了颅内压,CT扫描也未显示明显占位效应,则可在密切监护以及动态影像学观察下给予非手术治疗。
   2.手术时机和术式
   局限性血肿患者和符合上述手术适应证的患者,推荐行开颅血肿清除术。伤后48 h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿及其导致的颅内高压患者的一种治疗选择。
   对于难治性颅内高压和弥漫性脑实质损伤且有即将形成小脑幕切迹疝的临床和放射学证据的患者,减压手术(包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压)是其治疗选择。
   (四)后颅窝血肿的外科治疗
   1.手术适应证
  CT扫描显示占位效应,或出现神经功能障碍或减退的患者,应接受手术治疗。CT扫描所示占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失,基底池受压或消失,或出现梗阻性脑积水。
   CT扫描未示占位效应且未出现神经功能障碍的患者,可以在严密观察下和动态影像学观察下给予非手术治疗。
   2.手术时机
   对于有手术指征的患者,应尽早行血肿清除术,原因在于这些患者的病情可迅速恶化,并最终导致预后不良。
   3.术式
   枕下开颅术是清除后颅窝血肿的主要方法。
   (五)凹陷性颅骨骨折的外科治疗
   1.手术适应证:
   开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若凹陷程度大于颅骨厚度,则应接受手术治疗,以免感染。
   开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若没有硬脑膜破裂、明显颅内血肿、凹陷程度>1 cm、额窦破裂、严重的容貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据,则可予非手术治疗。
   闭合性(单纯性)凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗。
   1.手术时机
  提倡早期手术,以减少感染危险。
   2.手术方法
   推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。若不存在伤口感染,则原骨折片的复原是一种外科治疗选择。开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折患者,应给予抗生素治疗。
   手术治疗的原则是救治病人生命,纠正或保存神经系统重要功能,降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节,决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。
   四、非手术治疗
   颅脑损伤病人需要手术治疗的只有15%左右,实际上绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。即使是手术病人,术后也还需进行较之手术更为复杂的非手术治疗,才能使整个治疗得以成功。
   (一)保持呼吸道通畅 病人由于深昏迷,舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍,以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞,应及时清除呼吸道分泌物,对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开,以确保
呼吸道通畅。      
     (二)严密观察病情 伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次,随时检查意识,瞳孔变化,注意有无新症状和体征出现。
   (三)防治脑水肿,降颅内压治疗
   1.除休克者外头高位
   2.限制入量
   每24小时输液量为1500~2000毫升,保持24小时内尿量至少在600毫升以上,在静脉输给5~10%葡萄糖溶液的基础上,纠正水盐代谢失调,并给予足够的维生素,待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养。
   (四)脱水治疗
   目前常用的脱水药有渗透性脱水药和利尿药两类。常用供口服的药物有:1.双氢氯噻嗪25~50mg,日3次;2.乙酰唑胺250mg,日3次;3.氨苯喋啶50mg,日3次;4.速尿20~40mg,日3次;5.50%甘油盐水溶液60ml,日2~4次。常用供静脉注射的制剂有:1.20%甘露醇250ml,快速滴注,每日2~4次;2.30%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml,静脉滴注,每日2~4次;3.速尿20~40mg,肌肉或静脉注射,日1~2次,此外,也可用浓缩2倍的血浆100~200ml静脉注射;20%人血清白蛋白20~40ml静脉注射,对消除脑水肿,降低颅内压有效。
   (五)持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液,或待病情稳定后,腰穿放出适量脑脊液等。
   (六)冬眠低温疗法 体表降温,有利于降低脑的新陈代谢,减少脑组织耗氧量,防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。
   (七)巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠(安全急救网
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   (八)激素治疗 地塞米松5~10mg静脉或肌肉注射,日2~3次;氢化可的松100mg静脉注射,日1~2次;强地松5~10mg口服,日1~3次,有助于消除脑水肿,缓解颅内压增高。
   (九)辅助过度换气 目的是使体内CO2排出,据估计动脉血CO2分压每下降0.13kPa(1mmHg),可使脑血流递减2%,从而使颅内压相应下降。
   (十)神经营养药物的应用 这类药物有:克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱,γ一氨酪酸等。可按病情选用或合并应用。一种比较多用的合剂是:细胞色素C15~20mg。辅酶A50μ、三磷酸腺苷20~40mg、正规胰岛素6~10μ、维生素B650~100mg,维生素C1g和氯化钾1g 加入10%葡萄糖溶液500ml中,称为能量合剂作静脉滴注,每日1~2剂,10~15日为一疗程。
   (十一)防止并发症,加强护理 早期应以预防肺部和尿路感染为主,晚期则需保证营养供给,防止褥疮和加强功能训练等。
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